別に僕は何でもな医師。

中堅内科医の独り言

所得と病気

所得低いほど高血圧傾向 飲酒や肥満多く、生活習慣にも差 1億人調査・東京医科歯科大学院(時事通信) - Yahoo!ニュース

 

このようなニュースがあった。

 

年収が低いほど高血圧が占める割合が高い傾向がうかがえた。225万円未満の高血圧の割合は、425万円以上より、男性で15.3ポイント、女性で18.7ポイント高く、差は年々拡大する傾向にあった。  グループは所得別の生活習慣も分析。年収225万円未満の男性は飲酒と肥満が多く、女性は肥満が最多となるなど、所得が低いほど不健康な行動や肥満傾向が見られたという

 

近年はスーパーやコンビニですぐに食料や酒は手に入る。

そして安価なものほど、菓子パン、ストゼロ、インスタント食品など不健康そうなものが多い。

 

所得が低い⇒安くて体に悪いものばかり食べる⇒健康を害する

といった順序が単純に成り立つかは不明であるが、こういった層も多いのも事実だろう。そもそも所得の低い層は健康意識が低い可能性もある。

 

 

先日の2次救急で救急要請をした患者の半数以上が生活保護であった。

生活保護を受ける背景には、自己管理が困難であったり、支援してくれるものが周りにいないことから健康状態が極めて悪い人もいる。

身寄りのいない生活保護者が飲酒後に転倒してしまい、たまたま見かけた人が救急車を呼ぶ、といったケースも少なくない。

というか結構多い。

理由はなんであれ、一人で動けなくなってしまった、といって救急要請する人も多い。入院する緊急性のある疾患がなくとも、社会的に入院せざるをえないこともある。

 

 

こういった人たちの中には先日も少し話した境界知能や知能指数の低い人もいる。

 

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知能指数だけで語るわけではなく、検査をすれば何らかの診断がつくような精神疾患をもっていることもあるだろう。

 

悩ましいのは、医者としてこういった層に対する介入方法が難しいというところだ。

 

例えば、糖尿病、高度肥満、生活保護の患者がいて、将来的に心筋梗塞、透析、下肢切断、失明などなど、数多くのリスクを説明したとしても、それを理解して生活習慣の改善に取り組むことができるように誘導するのはかなり大変だ。

 

私の知っている患者は、心筋梗塞の既往もあり、高カリウム血症で一度心停止したこともある。しかしそれでもなお、生活習慣を改善しようという気がおきないのだ。

文字通り一回心臓が止まっているのだが...

 

他にも、高度肥満、糖尿病、肝硬変があり、感染症+心不全悪化で入院しているにも関わらず、病院食以外のもの(カップラーメンや菓子パン、ジュースなど)を勝手に購入して食べてしまう人もいる。

家族を交えてきつく言っても聞く耳をもたない。結局この人は早期に感染症で亡くなってしまった。

 

生活習慣を管理できない人たちの中で、「理解してはいるけど取り組めない」という層ではなく、「理解できていない」層に対するアプローチは本当に難しい。

 

日々悩む。

 

体調管理術

 

医者の平均寿命は短いことが知られている。
これは勤務医、開業医に関わらないらしい。

当直業務や夜勤による不規則な睡眠から始まり、患者家族のみならず他の医療従事者との人間関係における精神的な負担などがその要因であろうか。

医師のみならず、夜勤がある職種も寿命が短い。
睡眠障害、鬱、生活習慣病など様々な疾患のリスクが上がる。

その中で私が気をつけている体調管理術についてお話してみようと思う。

①睡眠の質
言わずもがなであるが、睡眠は非常に重要である。
日本人の平均睡眠時間は諸外国と比べても短いと言われている。
睡眠不足がもたらす弊害は大きく、日中の生産性低下のみならず、肥満、生活習慣病認知症のリスクを高める。

当直明けは疲れ果てて、朝から爆睡してしまうこともある。
しかし大事なのは寝過ぎないということ。起きたら夕方でした、では睡眠のリズムが狂ってしまい、夜中に十分な睡眠がとれなくなる。

日光を浴びる時間を設けることも大切だ。日の光を浴びることは昼夜のリズムを整え、夜間セロトニン分泌を促す効果がある。
睡眠以外でもビタミンDの産生にも日光は不可欠であるため、仕事で篭りっきりにならずに日中は少しでも外に出るか、窓際で日の光を浴びよう。

最後に昼寝の効果について。
どうしても昼食後〜15時ぐらいにかけて眠気が襲ってくる方は15-20分の昼寝をしてみよう。
なかなか職場で昼寝できないよ!という方が多いのが現実だと思うが…椅子にもたれながら目を瞑ると短時間だけうまく眠れることもある。

頭が冴えて効率は確実に上がる。
夜間の睡眠の質を落とさないために、これも寝過ぎないことが大切である。昼寝が長い人も種々の疾患リスクになることが知られている。


②運動習慣
運動は健康維持のためにほぼ必須だ。
できれば毎日、少なくとも週3日は30分ほどの軽く汗ばむ程度の有酸素運動が推奨される。

ウォーキングしなきゃ!ランニングしなきゃ!と構えてしまうと習慣化できない。

○階までなら階段を使う、昼食後にちょっと外に出て歩く、それぐらいの軽い気持ちで取り組めることからやりましょう。

ハードすぎる運動はむしろ健康とは言えないこともあるが、私は筋トレが好きで週3前後の頻度で行っている。
筋トレは骨への荷重負荷が加わることで骨粗鬆症予防にも効果がある。何もバーベルを担いでスクワットをしなければというのではない。踏み台昇降でも、机に掴まってその場で中腰になるぐらいでもいい。大腿四頭筋という太ももの大きな筋肉を積極的に使う運動はエネルギー消費量も多い。
糖尿病やその予備軍の方は食後過血糖がみられる傾向がある。
食後1時間ほどで血糖が上がってくるタイミングに合わせて、こういった運動を行うことで血糖値の急上昇を抑えられる。

日常に取り入れやすいものから少しずつ始めよう。

③食事
脂質は魚やナッツ、アボカド、オリーブオイルから摂取。魚の日と肉の日は7:3ぐらい。
赤身肉よりは白い肉。

糖質は食物繊維の割合が多いものにする。吸収を緩やかにすることで食後過血糖を抑える効果がある。
間食には超加工食品は摂らず、ナッツ、フルーツを適度に摂る。
しかし日本のフルーツは優秀でかなり糖度が高いので摂りすぎ注意。

これらも完璧は目指さない。ストレスにならない範囲で習慣にしつつ、たまの外食では気にせず食べる。

また、簡単にでもいいので、摂取カロリーを計算する。自分の基礎代謝や活動量も把握し、摂取カロリーと消費カロリーのバランスを保つ。大抵は摂取カロリーを低く見積り、消費カロリーを多く見積もってしまう傾向があるため、極端な計算ミスには注意が必要である。全く計算しないよりは、ざっくりでも把握しておくことで食べ過ぎを防ぐことに繋がる。
岡田斗司夫さんが成功したレコーディングダイエットもこれに近い。

④お酒との付き合い方
かつては少量の飲酒は体に良いとされたが、それは誤りであることが知られてきた。
癌のリスクになる他、心房細動、認知症といった疾患の発症頻度も上がる。
アルコールは睡眠の質も下げるため、常用飲酒している方は知らず知らずのうちに日中のパフォーマンスを下げていることも多い。

アルコール摂取は食欲も増進させる。満腹中枢がおかしくなり、飲み会終わりにはお腹はいっぱいなはずなのに、味の濃い、ハイカロリーなものに手が伸びてしまう。

依存度の高い、いわゆるストロング系缶チューハイは危険。
人工甘味料により非常に飲みやすく高いアルコール度数を感じにくい。私も飲んだことはあるが、お酒を飲んだ感覚に比べて、翌朝への持ち越す程度が合わないように感じた。そんなに飲んでないのに二日酔い気味といった感覚。これに慣れると量もどんどん増えてアルコール依存に近づいていく。

私もお酒は好きだが、付き合いがなければ週末に飲むぐらいにしている。できれば2週間に1回程度に控え、量も缶ビール350mlを2本程度まで。もっと若い頃は毎日飲んでいた時期もあるが、頻度を抑えるようになってから、これぐらいの量でも満足できるようになった。


何かあればまた追記していこうと思います。
気になることがあればコメントやメッセージください!

健康に配慮した飲酒に関するガイドライン

健康に配慮した飲酒に関するガイドライン厚生労働省から発表された。

 

001211974.pdf (mhlw.go.jp)

【ガイドライン公表】アルコール1日に男性40g・女性11g以上で脳梗塞発症リスク 大腸がんは男女とも1日に20g以上 厚生労働省 (msn.com)

 

ガイドライン策定の背景には、近年のいわゆるストロング系といわれるチューハイの浸透もあるのだろうか。

安価であることから手にしやすく、人工甘味料による甘さがアルコール度数の体感を薄め、飲酒量も増え、飲むスピードも速くなる。

若者のアルコール離れ、といわれつつも、慢性的に飲酒をしている人たちはこういったストロング系の登場により依存に陥る人も少なくないかもしれない。

 

飲酒は心房細動といわれる不整脈の発症リスクとなる。

心房細動は決して珍しい不整脈ではない。DJ KooさんのCMもちょこちょこ見かけるようになった。

心房細動があることで脳梗塞発症リスクに応じて、抗凝固薬の適応を考える。

アブレーションといわれる心房細動を止める治療を行う人もいる。

 

もちろんお酒の耐性は人それぞれであり、ガイドラインを全員に一律に適応すべきというものではないのだが、「飲まないに越したことがない」といったところだろう。

 

私も酒は嗜むが、週末の1-2日だけにしている。

もっと若いころには毎日のように飲んでいる時期もあった。

 

上にあるような疾患発症を懸念して控えているというよりは、いつの間にか飲酒量が減っていた。時々しか飲まないとお酒の耐性も下がり、昔ほどは飲めなくなったという実感もある。

 

ただ、一切飲むな、と言われると...それは正直厳しい笑

飲酒習慣のある人における、禁酒のストレスによる各疾患の発症リスクはどうだろう?

そんな研究はなく、結局は何事も適量にしましょう、といったところか。

 

転職

 

近年積極的に転職活動しようという風潮がある。

 

医者の世界もリクルートやm3といったエージェント経由で様々な条件で転職先を探すことができる。

私も数年前に転職エージェントに今の病院を紹介してもらった。

 

私は卒後からずっと大学病院とその分院に勤めていたので、エージェント経由で転職を勝手に進めていたことについて、教授を含めた上級医から若干の叱責もあった。

しかし概ね円満に事は進み、無事に今の職場に移ることができた。

 

私が転職した理由としては、

 

①医師としてやりたいことが増えた。

②収入UP

 

主にこの2点だ。

他職種でもこの2点で転職を決める人が多いのではないだろうか。

 

①について

私は内科医であるが、腎臓領域においては内科医師が透析のためのシャントの手術やPTAといった治療を行うことがある。

もともとの大学病院ではそういった内科/外科との役割分担がきっちり分かれていて、教授の意向もあり内科が外科的な処置を行うことは少なかった。

私自身としては後期研修医を終え、徐々にこれらの手技も身に着けたいという気持ちが高まっていたことから転職を決意した。

 

②について

大学病院というのは一般的には薄給だ。

いわゆるバイトをしないと市中病院並の給与は得られない。

バイトについても医局から割り当てられるものに限られていた。

 

これらを踏まえ現在の職場に決めた訳だが結果としては非常に満足している。

①②ともに十分に満たされている。

 

転職した後に、①②以上に「他病院で経験を積む」重要性を痛感した。

なぜならば病院というの施設毎の違いがかなり大きいからだ。

 

エビデンスに基づいた治療として、どんな病院であれ大抵は同じベクトルであたることが多い。

しかし、エビデンスのみでは確立されていない領域も多数あるのが医療である。

そのため施設毎によって治療方針が変わるケースもある。

 

大学病院では若手に裁量権があまり与えられないこともあり、私もやきもきした思い出がある。

 

どんどん攻める治療をする施設もあれば、有害事象のリスクを考慮して早めに治療を撤退する施設もある。

 

こういった違いは学会や勉強会などで見聞きはするが、一つの施設にずっといるままでは実際に経験することはできない。

見聞きしたことがある、というのと自ら考え処方する、というのには大きな違いがある。

 

この経験という点は医者のみならず他職種でも同様なことが言えるだろう。

転職することで知らない世界を知ることができる。コンフォートゾーンから抜け出す。

これだけでも十分な価値がある。

 

透析とは

 

腎不全が末期になると透析が必要になる。

 

腎臓とは体の中で何をしているのだろうか?

 

腎臓の機能

腎臓の機能として、

①尿を作る。

②血液を作る。

③骨を作る。

 

①はもちろん有名だと思うが、②、③も体にとって必須の機能である。

 

①尿を作る

尿として体の水分のバランス、カリウムなどのミネラルのバランスを保ち、体にとって不要な毒素を排泄する。

腎不全が進行してくるとこれらが破綻してしまうことで体が浮腫む、高カリウム血症、尿毒症といった症状が出現する。

 

②血液を作る

腎臓からエリスロポエチンといわれる造血のために必要なホルモンが産生される。

腎不全になるとエリスロポエチンが低下してしまい腎性貧血としてHbが低下してくる。

かつては輸血以外に対処法がなかったが、今ではエリスロポエチン製剤を外来でも皮下注射で補うことができる。

 

③骨を作る

腎臓はカルシウムやリンといったミネラルのバランスも調整している。

ビタミンDを体内で活性化する作用もあり、こちらも腎不全に伴い低下してくる。

透析患者さんは骨粗鬆症になるリスクが健常人の何倍も高い。

 

 

これらを24時間365日に渡って、休まずに行っているのが腎臓である。

腎不全が進行してくるとこれらの機能が低下してくる。

末期にならなければなかなか症状が出にくいが、採血でのeGFRが一桁に差し迫ってくると透析が視野に入る。もちろん症状が出現するかどうかは併存疾患などにも左右され個人差も大きいので一概にeGFRのみでは語れない。

 

よくある透析を始める症状や検査結果としては、

・浮腫みにより体重がどんどん増え、利尿薬が効かなくなってきた。

・皮膚の痒み、食欲低下、気持ち悪い、といった尿毒症が疑われる症状。

カリウムカリウム低下薬でもコントロールがつかない。

などなど。

 

透析を簡単に説明すると、

血管に2か所針を刺す。1か所から血液を体の外に取り出して機械を通して毒素や余計な水分を取り除いた上で、もう1か所から血管内に戻す。

 

これを週3回(月水金or火木土)、1回4時間というスケジュールで行う。

この頻度、時間で透析を行っても健常の腎機能の数%しか代わりにならないため、食事制限や水分制限が必要になる。

 

シャントとは?

通常採血をしたり、点滴をする血管ではたくさんの血液を取り出すことができない。

そのため動脈(血液がたくさん流れている血管)と静脈をつなぎ合わせることで太く発達したシャントといわれる血管を作る必要がある。

シャントは1時間前後の局所麻酔で行う手術であり、施設によっては日帰りで行うところもある。

透析に使えるようになるにはある程度シャントが太くなる必要があり、術後1-2週間は最低でも待つことが多い。

 

 

血液透析以外に腹膜透析や腎移植といった腎代替療法の選択肢があるので、透析の話が出てきた際には主治医にそれぞれのメリットデメリットを聞いていただければと思います。

 

糖尿病の初期症状

糖尿病の初期症状

糖尿病の症状として有名なものは、口渇、多飲、多尿、体重減少がある。

喉が渇く、トイレが近い、食べているのに体重が減っていく。これらの症状が出てきたら早めの受診をお勧めする。

さらに気をつけるべきは、症状が出始めた=発症初期、とは限らないことだ。
症状が出始めてから病院を受診した場合、発症から数週~数か月経過してしまっていることもある。

たまに患者さんでも上記の症状が出始めたからもしばらく放置していまう人もいるし、人によっては症状が前面に出ない方もいる。


症状が出現前の段階で早期発見・早期治療介入のためには定期健診などで拾い上げる他ない。
空腹時血糖やHbA1cが高めになってきたという場合には要注意。

 

糖尿病って治りますか?

糖尿病は治るものではない
食事運動療法の介入により、治療薬が不要となることはあるが糖尿病であることは変わりない。

薬はやめられた=糖尿病が治った!と勘違いせずに定期的な通院 or 健診での経過観察は必須である。

稀に「数年前健診で糖尿病と言われ薬を飲んでいましたが、その後数値が良くなったので薬もやめられて通院もやめました」という患者さんがいる。

その後になって症状が出始めて再度受診した際にはHbA1c 10%超え、網膜症や腎症などの合併症も出現しているというパターンもある。

 

糖尿病で足が腐る?

糖尿病足壊疽というと足を切断しなければならない恐ろしい疾患というイメージが先行している。実際に恐ろしい疾患であることに間違いではないが、基本的には慢性経過で徐々に進行するものである。

医療機関受診歴が乏しい人や糖尿病のコントロールが不良のまま何年も放置している方が多い。

 

何事も定期健診にて早期発見、早期治療が重要。そして、その後良好なコントロールを続けることが何より大切だ。

 

糖尿病、高血圧症、脂質異常症などの生活習慣病に関しては、治療といっても、よほど重度でない限りは食事運動療法からまずは介入することが多い。

 

気になることがあればかかりつけ医 or 私のDMでも相談お受けいたします!

 

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医師の過労死問題

 

 

私の世代より少し下の子たちから研修医の労働時間がかなり厳しく制限されるようになったと思う。

 

研修医は深夜帯の勤務が免除される病院もある。

 

私はちょうど過渡期であったように思う。当時は手書きの出勤記録を提出する必要があったのだが、素直に労働時間を記載していたところ、わざわざ呼び出されて働き過ぎだと言われたこともあった。

 

研修医が上級医を評価するシステムも同時期に始まったのだろうか

とんでもないハラスメント麻酔科医がいたので低評価をつけてコメントでもあるがままを書いたが今でも恐らく同じ病院で勤めている

 

今の職場でも勤怠記録はデジタルでつけているが厳密なものではない。

ストレスチェックのためアンケートを受けるが、アンケートが未提出です、とたびたび催促されてむしろそれがストレスになる。

 

幸い私の診療科は人数にもゆとりがあり、休日なしで働き詰めなんてことはない。

しかし外科系の多忙な診療科によっては、勤怠記録を見て働き過ぎだと言われても、働かざるを得ない、というのが現状である。

 

先に書いた通り、私の今勤めている病院も研修医は深夜帯の当直業務は免除されている。

とは言っても、上級医に申し送るためにも中途半端にすることはできまいと、結局遅くまで残って働いている者もよく目にする。

 

自己研鑽といえば聞こえはいいが、「働かされている」と感じる者もいるだろう。

 

また、悩ましいのが病棟や外来などの診療業務以外に、学会、論文、研究などそれ以外のタスクも存在するところだろう。

 

私の一つ上の先輩は、大学院に入ったが、院生としての研究業務をしつつ、外来や一部病棟業務も負担していた。

しかも院生となると給与は減るどころかむしろ授業料が生じるのだからたまったもんじゃない。

 

ストレスに耐えすぎて自分ではコントロールがつかなくなってしまい、自ら命を絶つという選択をせざるをえない医師がいるのは非常に残念である。

 

こういった医師がいる一方で、研修医あがり間も無く美容系に進む者もいれば、訪問診療やオンライン診療クリニックの開業をする者もいる。

 

ストレス耐性があると思っている人でも休息は必須である。

自分の代わりなんていくらでもいる、それぐらい楽観的に考えてもよいだろう。

聞こえは悪いが、同僚も後輩も上司も患者も所詮他人、だ。

いつドロップアウトしてもいい、医者であれば楽な職場はいくらでもある。

月に数回のバイトでもよいだろうし、いわゆるハイポ

 

最近起きられない・眠れない、食欲もわかない、好きなことができなくなった、何か些細なことでも自分で気づく必要がある。